LAPORAN
PENDAHULUAN
DAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
“GEA
NON DEHID”
OLEH
:
DEWI
ANGGRAENI
(082/082.076)
PUSKESMAS
MANUKAN KULON SURABYA
TEHUN
AJARAN 2014/2015
ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama Pasien :
An. Safitha
Umur Pasien :
2 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Status :
Belum menikah
Agama :
Islam
Suku/Bangsa :
Indonesia
Bahasa :
Indonesia
Pendidikan :
Belum sekolah
Pekerjaan :
Belum bekerja
No. RM :
1291 (pustu)
Diagnosa Medis :
ISPA
Keluhan Utama :
Ayah px mengatakan bahwa anaknya batuk pilek dari 2 hari yang
kemarin
Riwayat
Kejadian : Ayah Px
mengatakan bahwa anaknya batuk pilek sudah 2 hari, saat sakit px belum diberi
obat apa-apa, lalu tadi malam badan px panas dan dikompres oleh ayahnya, dan
keesok harinya px dibawa ke pustu banjar sugihan
Riwayat penyakit dahulu : Px mengatakan tidak ada penyakit terdahulu atau menurun
Seperti hipertensi (-) , Asma (-)
Riwayat Alergi :
Px mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan (-) ,
Lingkungan (-)
Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran :
Compos Mentis
POLA KESEHATAN
I. Persepsi Terhadap Kesehatan : Ayah Px
mengatakan selalu menjaga kebersihan
II. Pola Aktifitas dan latihan
a.) Kemampuan Perawatan diri
Aktivitas
|
SMRS
|
MRS
|
||||||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Mandi
|
√
|
√
|
||||||||
Berpakaian/berdandan
|
√
|
√
|
||||||||
Eliminasi/toileting
|
√
|
√
|
||||||||
Mobilisasi
ditempat tidur
|
√
|
√
|
||||||||
Berpindah
|
√
|
√
|
||||||||
Berjalan
|
√
|
√
|
||||||||
Naik
tangga
|
√
|
√
|
||||||||
Berbelanja
|
√
|
√
|
||||||||
Memasak
|
√
|
√
|
||||||||
Memelihara
rumah
|
√
|
√
|
||||||||
Skor
: 0 : mandiri 3 : Dibantu orang lain & Alat
1
: Alat bantu 4 :
Tergantung / Tidak mampu
2
: Dibantu orang lain
Alat
Bantu : Tidak ada
b.)
Kebersihan diri
Di Rumah Di
Puskesmas
Mandi : 2 x/hr Mandi : 1 x/hr
Gosok
Gigi : 2 x/hr Gosok Gigi : 2 x/hr
Keramas : 2 x/mngg Keramas : - x/mngg
Potong
Kuku : (jarang) x/mngg Potong
Kuku : - x/mngg
c.) Aktifitas sehari-hari
Ayah Px mengatakan sebelum masuk rumah sakit px
melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri, namun saat masuk rumah sakit
px kesulitan untuk melakukan aktifitas sehingga px perlu dibantu oleh perawat/
anggota keluarganya.
d.) Olahraga
Ayah
Px mengatakan anaknya tidak mengikuti olahraga apapun
III. Pola Istirahat dan Tidur
Di Rumah Di
Puskesmas
Waktu Tidur : Siang : 12:00-15:00 Waktu Tidur :
Siang : 12:00-15:00
Malam : 21:00-06:00 Malam
: 21:00-06:00
Jumlah jam tidur : 12 Jam Jumlah
jam tidur : 12 Jam
IV. Pola Nutrisi-Metabolik
a.) Pola Makan
Di Rumah Di
Puskesmas
Frekuensi : 3 x Frekuensi : 3 x
Jenis : Nasi, sayur, ikan Jenis : Nasi , bubur
Porsi :
1 Porsi Porsi :
¼ Porsi
Pantangan :
Tidak ada Pantangan : Tidak ada
Makanan
disukai : Tidak ada Makanan disukai : Tidak ada
Nafsu
makan di puskesmas : Berkurang
Kesulitan
Menelan : Tidak ada
Gigi
Palsu :
Tidak ada
b.)
Pola Minum
Di Rumah Di
Puskesmas
Frekuensi :
± 4 x/hr Frekuensi : 4 x/hr
Jenis : Susu Jenis : Susu
Jumlah :
600 cc/hr Jumlah :
600 cc/hr
Pantangan :
Tidak ada
Minuman
disukai : Susu
V. Pola Eliminasi
a.)
BAB
Di Rumah Di
Puskesmas
Frekuensi :
1 x/hr Frekuensi : 1 x/hr
Konsistensi : Padat Konsistensi : padat
Warna :
Kuning Warna : kuning
b.) BAK
Di Rumah Di
Puskesmas
Frekuensi :
6 x/hr Frekuensi : 6 x/hr
Jumlah : 260 cc/hr Jumlah : 260cc/hr
Warna :
Kuning jernih Warna : kuning jernih
VI. Pola kognitif dan spiritual
Berbicara :
Normal
Bahasa sehari-hari :
Indonesia
Kemampuan Membaca :
Bisa
Tingkat Ansietas :
Ringan . Sebab, Px merasa cemas dengan kondisinya
Kemampuan Interaksi :
Sesuai
VII. Pengkajian
Per Sistem (Review of System)
1.
Tanda-tanda Vital
a.
Suhu :
38°C
b.
Nadi :
Frekuensi 110 x/mnt , Lokasi : Arteri Radialis
c.
Tekanan Darah: -
d.
Frekuensi Nafas : 28 x/mnt , Irama : Tidak
Teratur
2. Kepala
a. Wajah : Oval
b. Rambut
: Hitam , Lurus , Tebal
c. Mata : Pupil : Isokor , Konjungtiva : Merah muda
, Sklera : Berwarna Putih terdapat garis tipis pembuluh darah , Tidak Cowong
d. Hidung : terdapat secret , Konka : Normal
e. Mulut : Mukosa Bibir : lembab
f. Leher : Tenggorokan tidak ada yang sakit, tak ada kesulitan menelan.
3. Dada
(Jantung & Paru)
a. Jantung
:
Irama : Reguler
Bunyi
: S1 S2 tunggal
b.
Paru-paru :
Sesak (+) , Ronchi (-)
, Whezing (+)
Simetris , Frekuensi :
28 x/mnt , Irama : tidak teratur , tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
(Perut)
a.
Inspeksi :
Datar
b.
Auskultasi : Bising Usus : 5x/mnt
c.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
d.
Perkusi :
Tidak kembung
5. Genetalia
a. Anus : normal
b. Organ
reproduksi : normal
6. Ekstremitas
(nilai 0-5)
Kekuatan / tonus otot
Atas : alat gerak lengkap, warna kulit sawo matang.
Bawah : Alat gerak lengkap, warna kulit sawo matang. Tidak ada kelainan
jari. Akral hangat .
ANALISA
DATA
No
|
Data / symtom
|
Masalah / Problem
|
Penyebab / Etiologi
|
1
|
Ds : Ayah px
mengatakan lendir sudah keluar dan anaknya agak susah untuk bernafas seperti
tersumbat
Do : S: 38 °C , N: 110x/mnt , RR: 28 x/mnt
k/u : lemah
Batuk
Whezing (+)
Keluar sedikit lendir
Sekret putih kental
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif
|
Akumulasi
sekret
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
INTERVENSI
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kekurangan
volume cairan berhubungan dengan Diare (BAB encer)
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan Cairan dapat
dipertahankan secara optimal
dengan kriteria hasil :
Konsistensi BAB lembek dan frekuensi 1
kali sehari , mukosa bibir lembab
|
1)
Lakukan BHSP
2)
Observasi Tanda-tanda Vital
3)
Anjurkan pemberian makanan dan
minuman sedikit tapi sering
4)
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat antidiare
|
1. Pasien
mampu bina hubungan saling percaya
2. untuk
mengetahui keadaan umum pasien
3. Untuk
menjaga keseimbangan nutrisi dan cairan agar tercukupi
4. Untuk mengurangi keluhan klien
|
IMPLEMENTASI
|
Hari / Jam
|
Tindakan
|
SOAP
|
|
Selasa
/ 09:15
09:20
09:25
09:30
|
1)
Melakukan BHSP
R/ : Px mampu bina
hubungan saling percaya dan px koopeatif
2)
Mengobservasi Tanda-tanda Vital
R/ : Suhu: 37°C
Nadi:
80 x/mnt
TD
: 120/80 mmHg
RR
: 20 x/mnt
3)
Menganjurkan pemberian makanan
dan minuman sedikit tapi sering
R/ : Px bersedia
4)
pemberian obat antidiare
R/ : Px bersedia
|
S : Px mengatakan masi diare
O : TD : 120/80 mmHg
S : 37°C
N : 80 x/mnt
RR :20 x/mnt
k/u : lemah
Mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dihentikan
Px pulang dan
di beri obat pulang :
1. Corosob
2. Vitamin B Complex
3. Oralit
|
No comments:
Post a Comment